Scuola superiore Livi di Prato

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Al Dirigente Scolastico
dell'I.I.S.S. "Carlo Livi" - Prato
Dott.ssa Mariagrazia Ciambellotti

Il/La Sottoscritto/a

*Nome Cognome

*nato/a a

*il
,

*residente a (città):

*in (via/piazza)

*n° civico

*in servizio presso codesta Istituzione Scolastica in qualità di Docente

*con contratto a tempo

—Seleziona un'opzione—IndeterminatoDeterminato;

CHIEDE Alla S.V. di assentarsi

*per gg.

*dal

*al*

per:

Tipologia assenza:

Altro caso previsto dalla normativa vigente (da integrare ove è richiesto con altri documenti)

*Descrizione motivazione assenza:

Durante il periodo di assenza il/la sottiscritto/a sarà domiciliato in (se diverso dalla residenza abituale):

città:

via

n° civico°

telefono

.

Allegati

*Luogo e data

*Indirizzo e-mail personale depositato in Segreteria

Prima di inviare la richiesta devi dimostrare di non essere un software automatizzato rispondendo alla seguente domanda:

Quanto fa 5*8?

(Copia di questa richiesta sarà inviata all'indirizzo e-mail specificato nel modulo)